Características del registro de historias clínicas en un hospital al sur del Perú
Characteristics of registration of medical records in a hospital in southern Peru

Cender Udai Quispe-Juli 1,a, Rossi Yessenia Navarro-Navides1  Luis Gustavo Velásquez-Chahuares1,a, Frank Pinto-Martínez1 ,
Elvis Olivares-Alegría1

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RESUMEN
OBJETIVO

determinar las características de registro de las historias clínicas de hospitalización en el Hospital III Yanahuara de la ciudad de Arequipa, Perú.

MATERIAL Y MÉTODO
El estudio fue de tipo observacional, transversal y retrospectivo. Se evaluaron 225 historias clínicas de hospitalización en el mes de noviembre del 2015. Se utilizó una ficha que consta de 15 ítems; cada ítem se evaluó mediante una escala en: “muy mal”, “mal”, “aceptable”, “bien” y “muy bien”. Se hizo un análisis descriptivo a través del cálculo de frecuencias.

RESULTADOS
Los ítems con mayor proporción de datos de registro aceptable fueron: indicación terapéutica clara (84%), evolución (74,7%), juicio clínico (70,7%), indicación terapéutica completa y ordenada (54,2%), enfermedad actual (50,2%), y exploración física (43,1%). Los ítems muy bien registrados fueron: indicación de pruebas y procedimientos (97,3%), identificación de médico (91,1%) y alergias (67,1%). Los ítems muy mal registrados fueron: motivo de ingreso (91,1%), hábitos vitales (72,9%) y tratamiento previo (38,2%).

CONCLUSIONES
la mayoría de las historias clínicas de hospitalización se caracteriza por un registro aceptable de la mayoría de ítems evaluados; sin embargo presentan deficiencias notables en algunos ítems.

Palabras clave:
registros médicos, control de calidad, hospitalización.

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ABSTRACT
OBJETIVES

To determine the characteristics of registration of medical records of hospitalization in the Hospital III Yanahuara in Arequipa, Peru.

MATERIAL AND METHODS
The study was observational, cross-sectional and retrospective. 225 medical records of hospitalization were evaluated in November 2015. A tab consisting of 15 items was used; each item was assessed using a scale: "very bad", "bad", "acceptable", "good" and "very good". A descriptive analysis was done by calculating frequency.

RESULTS
Items with a higher proportion of acceptable registration data were: clear therapeutic indication (84%), clinical evolution (74.7%), diagnosis (70.7%), complete and orderly therapeutic indication (54.2%), medical history taking (50.2%) and physical examination (43.1%). The very well recorded items were: indication of tests and procedures (97.3%), medical identification (91.1%) and allergies (67.1%). Very bad recorded items were: reason for admission (91.1%), life habits (72.9%) and prior treatment (38.2%).

CONCLUSIONS
Most medical records of hospitalization are characterized by an acceptable record of most evaluated items; however they have notable deficiencies in some items.

Key words:
medical records, quality control, hospitalization.

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1. Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional de San Agustín. Arequipa, Perú.
a. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina Agustinos (SOCIEMA).

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